پوکی استخوان

پوکی استخوان یا استئوپروز طبق تعریف انجمن ملی بهداشت (هیات ایجاد اتفاق نظر برای پیشگیری از استئوپروز) یک اختلال اسکلتی است که بیشتر در دوران کهنسالی بروز می‌کند و ویژگی بارز آن کاهش استحکام استخوان بوده و فرد را در معرض خطر شکستگی قرار می‌دهد

 

 

محتویات

• ۱ همه‌گیرشناسی

• ۲ علل بیماری

• ۳ علایم

• ۴ شکستگی‌ها

• ۵ شاخص‌های خطر

• ۵.۱ شاخص‌های غیرقابل کنترل

• ۶ تشخیص

• ۷ درمان

• ۸ داده‌های آماری در رابطه با کشور ایران

• ۹ معادلهای ﺍنگلیسی

• ۱۰ منابع

همه‌گیرشناسی

در ایالات متحده، ۱/۵ میلیون شکستگی ناشی از استئوپروز در سال دیده می‌شود^[۲] که هفتصدهزار مورد آن در مهره‌ها، دویست و پنجاه هزار مورد در استخوان رادیوس، دویست و پنجاه هزار مورد در لگن و سیصدهزار مورد در سایر استخوان‎ها رخ می‎دهند.^[۳] شکستگی‌های لگن وخیم‌ترین عارضه استئوپروز بوده و میزان مرگ ومیر آن در سال اول بیش از ۲۰٪ است.^[۴] بیش از ۵۰٪ بیماران مبتلا به شکستگی لگن قادر به بازگشت به حالت ایستاده قبلی نبوده و تقریباً ۱۰٪ آنان نیاز به تسهیلات مراقبتی دراز مدت خواهند داشت. سه چهارم شکستگی‌های لگن در زنان رخ می‌دهد. بعد از سن ۵۰ سالگی، خطر بروز شکستگی لگن در طول زندگی برای زنان سفیدپوست ۱۷٪ و برای مردان سفیدپوست ۶٪ می‌باشد. اگر سنجش تراکم مواد معدنی استخوان را ملاک قضاوت قرار دهیم،۱۳ الی ۱۷ میلیون زن دچار کاهش توده استخوانی در گردن استخوان ران بوده و ۴ الی ۶ میلیون زن سفیدپوست یائسه مبتلا به استئوپروز می‌باشند.^[۱] هرچند میزان عوارض (موربیدیته) در شکستگی‌های مهره‌ای کمتر است، اما میزان مرگ ومیر آنها به دلیل خطر بیماری‌های ریوی و قلبی-عروقی بیشتر است. فقط یک سوم از شکستگی‌های مهره‌ای که در پرتونگاری تشخیص داده می‌شوند، تحت مراقبت طبی قرار می‌گیرند. در زن‌ها پوکی استخوان در سن ۳۵ سالگی آغاز می‌گردد.^[۵]

علل بیماری

این بیماری در دوران یائسگی زنان بسیار شایع است زیرا در این دوران استروژن بسیار در بدن زنان کم می‌شود. همچنین کمبود مواد معدنی مانند کلسیم، پروتئین و ویتامین دی و استعمال دخانیات مانند سیگار باعث پوکی استخوان می‌شود. در شرایط کمبود مواد معدنی در رژیم غذایی، بدن این کمبود را از بافت‌های استخوانی می‌گیرد و این کار در طول زمان باعث فقر استخوان‌ها از لحاظ مواد معدنی و در نتیجه پوکی استخوان می‌گردد. همچنین با بالا رفتن سن تخریب بافت استخوانی بیش از ساخت آن می‌شود و با گذشت زمان و در دوران کهنسالی این عارضه بروز می‌کند. برخی از بیماری‌ها مثل پرکاری تیروئید، کم‌کاری غدد جنسی، آرتریت روماتوئید، بیماری کوشینگ و دیابت و مصرف برخی داروها مثل کورتن و لووتیروکسین ٬فورزماید، هپارین ٬فنیتوئین نیز در طول زمان باعث پوکی استخوان می‌گردند. عوامل دیگری نیز مثل کم تحرکی یا کمبود وزن بیش از ۱۰٪ نسبت به وزن دوران جوانی یا بی‌ام‌آی کمتر از ۱۹ ٬عوامل وراثتی و اعتیاد به الکل باعث پوکی استخوان هستند.^{[۶][۷][۸][۹]} باور بر این بود که مصرف بیش از اندازه کافئین از فاکتورهای خطر است اما تحقیقات تازه نشان می‌دهد ارتباط زیادی بین استئوپروزی و مصرف کافئین وجود ندارد.^[۱۰]

علایم

برخلاف بسیاری از بیماری‌های مزمن دیگر که علائم و نشانه‌های متعددی دارند، استئوپروز یک بیماری خاموش و بدون علامت است تا زمانی که یک شکستگی ایجاد شود.^[۲] که هفتصدهزار مورد آن در مهره‌ها، دویست و پنجاه هزار مورد در استخوان رادیوس، دویست و پنجاه هزار مورد در لگن و سیصدهزار مورد در سایر استخوان‎ها رخ می‎دهند.^[۳] شکستگی‌های لگن وخیم‌ترین عارضه استئوپروز بوده و میزان مرگ ومیر آن در سال اول بیش از ۲۰٪ است.^{[۱۱][۱۲][۱۳][۱۴][۱۵]} شکستگی‌های ناشی از استئوپروز، شکستگی‌هایی هستند که به طور معمول در آن موقعیت‌ها در افراد سالم شکستگی استخوان رخ نمی‌دهد.^[۱۶][۱۷] که این شکستگی‌ها به عنوان شکستگی ناشی از شکنندگی در نظر گرفته می‌شوند.^{[۱۸][۱۹][۲۰]} شکستگی‌های لگن پس از سقوط رخ می‌دهند، اما دو سوم شکستگی‌های مهره‌ای به صورت خاموش بوده و با یک فشار مختصر مانند بلند کردن یک جسم، عطسه کردن و خم شدن رخ می‌دهند.^[۱]

شکستگی‌ها

کمر درد ناگهانی از نشانه‌های فروپاشی مهره‌است.

شاخص‌های خطر

عوامل خطر برای شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان را می‌توان به دو گروه قابل کنترل و غیرقابل کنترل تقسیم کرد. علاوه بر این بیماری‌هایی خاص و اختلالاتی نیز وجود دارند که پوکی استخوان در آنها بعنوان یک عارضه شناخته می‌شود. استفاده از داروها بطور تئوریک یک عامل خطر قابل کنترل است اگرچه در اغلب موارد افزایش خطر ابتلا به پوکی استخوان بر اثر دارودرمانی اجتناب ناپذیر است. البته کافئین خطر ابتلا به پوکی استخوان را بالا نمی‌برد.^[۲۱]

شاخص‌های غیرقابل کنترل

از مهم ترین عوامل غیرقابل کنترل در افزایش خطر ابتلا به پوکی استخوان می‌توان به افزایش سن (در مردان و زنان)، جنسیت مونث، کمبود استروژن پس ازیائسگی که باعث کاهش حجم مواد معدنی در استخوان می‌شود، اشاره کرد. البته در مردان کاهش سطح تستوسترون منجر به پوکی استخوان می‌شود. در حالی که پوکی استخوان در همه نژادهای بشری رخ می‌دهد اروپایی‌ها و آسیایی‌ها در ابتلا به پوکی استخوان مستعدترند.^[۲۲]

تشخیص

تشخیص استئوپروز معمولاً به دنبال یک شکستگی بالینی حاد یا انجام آزمایش سنجش تراکم استخوان مسجل می‌شود.^[۱]رادیوگرافی‌ها می‌توانند شکستگی فشاری مهره‌ها را نشان دهند،^[۲۳] ولی شواهد پرتونگاری کاهش توده استخوانی تا هنگامی که ۳۰٪ از توده استخوان تحلیل نرفته، ایجاد نمی‌شود.^[۲۴] عکس‌های پرتونگاری شاخص خوبی برای تشخیص استئوپروز نیستند زیرا نفوذ کم یا بیش از حد اشعه در فیلم عکاسی روی کیفیت آن تاثیر می‌گذارد، از این‌رو رادیوگرافی‌ها راهنماهای خوبی برای پی بردن به استئوپروز نیستند و غالباً تشخیص براساس سنجش تراکم مواد معدنی استخوان مسجل می‌گردد.

درمان

• بیس‌فسفونات‌ها

• آگونسیت - آنتاگونسیت‌های استروژن

• هورمون درمانی جایگزین(HRT)

در پژوهشی به نام <<پیشگامان سلامت زنان>> که یک کارآزمایی بزرگ، تصادفی شده، کنترل‌شده با دارونما و چند مرکزی برای ارزیابی هورمون درمانی جایگزین^{[پ ۲]} بوده‌است، محققان گزارش کرده‌اند که شکستگی‌های گردن ران و مهره‌ها پس از ۵٫۲ سال، ۳۶٪ کاهش یافته‌اند. علاوه بر افزایش توده استخوانی، بهبود وضعیت لیپیدها، کاهش سرطان کولون و کاهش علائم یائسگی فواید دیگر این روش درمانی هستند. با این حال به‌دلیل خطرات احتمالی HRT من‌جمله وقایع قلبی-عروقی، سرطان پستان، ترومبوز وریدی عمقی، آمبولی ریوی و مشکلات کیسه صفرا توصیه می‌شود این روش فقط باید برای تخفیف علائم یائسگی به‌کار رود و برای پیشگیری یا درمان استئوپروز از درمان‌های دیگری استفاده شود.

• کلسی‌تونین

• هورمون پاراتیروئید

• درمان‌های آینده

• جراحی ترمیمی مهره‌ها (کیفوپلاستی)

داده‌های آماری در رابطه با کشور ایران

در سال ۸۰، حدود ۱۵ درصد از جمعیت ایران دچار پوکی استخوان بودند که، در سال ۹۰ جمعیت ۱۵ درصدی دچار پوکی استخوان به ۳۴ درصد افزایش یافته‌است.^[۲۵]

پیشگیری از پوکی استخوان

در دهه های اخیر پوکی استخوان، بیماری ای که استخوان ها چگالی خود را از دست می دهند و راحت تر می شکنند، به بیماری شایعی تبدیل شده است. بویژه در کشورهای در حال توسعه، اینک بیش از ۷۵ میلیون نفر در اروپا، ژاپن و آمریکا به این بیماری دچار هستند.
در سطح جهان، آمار ها نشان می دهد که از هر ۳ زن با سن بالای ۵۰ سال، یکی به پوکی استخوان دچار است. تنها در آمریکا، هزینه های درمانی مرتبط با بیماری پوکی استخوان حدوداً ۱۷ میلیارد هزینه در بر داشته است.
ما چطور می توانیم استخوان هایمان را تقویت کنیم و از این بیماری پیشگیری نماییم؟ برای یافتن پاسخ در این مقاله سخنانی از کارشناسان در سراسر جهان را جمع آوری کرده ایم، از جمله دیوید رومن، نویسنده اسپانیایی کتابهای "شیر نخواهید نوشید" و "کودکان وگان، سالم و شاد" و رئیس انجمن گیاهخواران اسپانیا؛ شیرا لین، کارگردان، تهیه کننده و کارگردان و نویسنده آمریکایی فیلم مستند "آیا حقایق شیر را می دانید؟" و دکتر جروم برنارد پلت، از بنیانگذاران انجمن پزشکان برای رژیم مسئولانه (اِی پی اس اِی آر ای اس). همچنین سخنان دکتر تی کالین کمپل، بیوشیمی دان تغذیه از آمریکا و پروفسور بازنشسته در دانشگاه کورنل، امریکا و از نویسندگان کتاب پرفروش "تحقیق چین"؛ جینا شاو مشاور سلامتی و تغذیه از بریتانیا؛ و دکتر جوئل فورمن پزشک مشهور آمریکایی کارشناس تغذیه و نویسنده را در این مقاله خواهیم خواند.
اینطور گفته شده است و مردم بر این باورند که افزایش مصرف کلسیم با ساخت استخوان های قوی در ارتباط است و برخی بر این باورند که شیر منبع خوبی از مواد معدنی است.

 

دیوید رومن: مصرف زیاد شیر، به سلامت و محکم شدن استخوانها نمی انجامد. منابع کلسیم حیوانی از جمله شیر به استحکام استخوانها منجر نمی شود. از جمله تحقیقاتی که در این دانشگاه صورت گرفته است و بیش از هر تحقیق دیگر این امر را ثابت می کند، تحقیق بر روی ۷۰ هزار زن در طول ۱۲ سال می باشد. مشاهده شد که زنانی که در طول این دوران بیشتر شیر نوشیده بودند، بیشتر به شکستگی استخوان دچار شده بودند.

شیرا لین: ولی وقتی شما پروتئین حیوانی را مصرف می کنید خونتان اسیدی می شود. برای اینکه بدنتان آن را خنثی کند و آن را به سطح خودش برگرداند، باید از جایی کلسیم برداشت کند و معمولا آن را از استخوانها برداشت می کند. ما جدولی داریم کشورهایی که بیشترین شیر را مصرف می کنند، کشورهایی هستند که بیشترین "پوکی استخوان" و بیشترین شکستگی استخوان ران را دارند. آنها ضعیفترین استخوان ها را دارند. در واقع، این خلاف آن چیزی است که فکر می کنید. بله، در شیر کلسیم وجود دارد ولی آیا برای بدن تان خوب است؟ نه.
دکتر جروم برنارد پلت : درست است که شیر حاوی کلسیم است. اما واقعیت این است که مصرف شیر از پوکی استخوان جلوگیری
نمی کند.
این مطلب را خیلی ساده می توان توضیح داد. شیر مقدار زیادی پروتئین دارد و مصرف پروتئین سبب کاهش کلسیم ادرار می شود. وقتی آمارها را واقعاً تجزیه و تحلیل کنید، آمریکایی ها و سوئدی ها از جمله کشورهایی هستند که در جهان بیش از همه شیر مصرف می کنند و آمریکایی ها و سوئدی ها بیشترین درصد افراد مبتلا به پوکی استخوان در جهان را دارند که این نشان می دهد شیر در پیشگیری از پوکی استخوان اصلاً مفید نیست.
مطالعات اخیر در آمریکا بر روی محصولات لبنی و تراکم بافت استخوانی به دلایل قانونی باید متوقف گردد زیرا بیشتر از زمانی که دارو مصرف می کنند، بافت استخوانی از دست می دهند. به بیان دیگر، هر چه بیشتر کلسیم و مواد لبنی مصرف کردند، در واقع استخوانهایشان ضعیفتر گردید.
مصرف زیاد محصولات لبنی نظیر شیر، پنیر، بستنی، کره و ماست، به دیگر بیماری های جدی نظیر بیماری قلبی و سرطان سینه و پروستات نیز منجر می شود. تحقیقی در مورد سلامتی زنان آیوا، نشان داد زنانی که بیش از یک لیوان شیر در روز مصرف می کنند،% ۷۳ بیشتر از کسانی که کمتر از یک لیوان شیر می نوشند، در معرض ابتلا به سرطان تخمدان هستند.

دکتر تی کالین کمپبل توضیح می دهند که چطور مصرف محصولات لبنی و گوشت، پیامدهایی فراگیر به دنبال دارد.

اگر بیش از حد مورد نیاز مان پروتئین مصرف کنیم سطح کلسترول خون مان افزایش می یابد. ضایعات آترومی که به بیماری قلبی منجر می شود، افزایش می یابد و خاصیت اسیدی زیاد، کلسیم را از استخوان ها بیرون می کشد. بعد سرطان رشد می کند. مقدار پروتئین مورد نیاز باید حدود ۸ تا ۱۰ درصد از مجموع کالری باشد. اکثر ما، % ۹۵ از ما در جامعه مان، به طور قابل توجهی بیشتر پروتئین مصرف می کنیم، بین ۱۱ تا ۲۵ درصد، لذا ما با این کار خود را در معرض خطر قرار می دهیم. غذاهای گیاهی، یک رژیم گیاهی خوب شامل سبزیجات، میوه ها و غلات بین ۸ تا ۱۰ درصد پروتئین دارد، یعنی طبیعت به طور ایده آل غذای ما را فراهم کرده. لذا مردمی که سبزیجات سالم مصرف می کنند یا میوه و غلات با این کار، پروتئین لازم در حدود ۸ تا ۱۲ درصد را دریافت می کنند و این کافی است.

در یک رژیم سالم و گیاهی، غذاهای حاوی کلسیم زیاد عبارتند از کلم، کلم برگ، انجیر خشک، حبوبات، غلات و توفو. در یک مقاله که در ژانویه ۲۰۰۷ در مجله انجمن تعذیه آمریکا چاپ شد، آمده بود: "سبزیجاتی نظیر کلم را می توان از نظر مقدار جذب کلسیم حداقل به خوبی شیر دانست."

جینا شاو: کلسیم را می توان به طور کامل از سبزیجات بدست آورد، بویژه از سبزیجات سبز و برگدار که در آنها مقدار زیادی کلسیم وجود دارد. اگر توجه کنید، باید منبع اول همه ویتامین ها و مواد معدنی مورد نیاز بدن تان را از میوه ها و سبزیجات تأمین کنید. و منبع اول همه مواد معدنی را چه در مورد کلسیم صحبت کنید، چه در مورد ید، همیشه می توان این مواد را از سبزیجات بدست آورد.

دکتر جوئل فورمن: ما شاهد هستیم که وقتی بر سن افراد اضافه می شود، استخوان های آنها ضعیف تر می شود و شاید به زمین بیفتند و لگن شان بشکند و به خودشان آسیب برسانند. حتی علت اصلی مرگ می تواند، شکستگی لگن یا ترک برداشتن آن است. آنچه باید به آن توجه داشته باشیم این است که کمبود ویتامین دی یک بیماری شایع در سراسر جهان است، زیرا ما به قدر کافی در مقابل نور خورشید نیستیم. لذا باید اطمینان یابیم که اگر به قدر کافی در مقابل نور خورشید نیستیم، با آزمایش خون مقدار ویتامین دی مان را بررسی کنیم یا از مکمل ویتامین دی استفاده کنیم، زیرا این مسئله بسیار مهم است. لذا هر وقت که با کلمه ی پوکی استخوان مواجه می شوید، یادتان باشد که استخوان های ضعیف به خاطر وجود ماهیچه ضعیف بوجود می آید. این یعنی اگر ما بخواهیم وقتی پیرتر می شویم هم استخوان های قوی داشته باشیم، باید نرمش کنیم. لذا کمبود نرمش، عامل اصلی ابتلا به پوکی استخوان است.

اما ما را شستشوی مغزی داده اند. به ما این اطلاعات داده شده که شیر، از پوکی استخوان پپشگیری می کند و مصرف کلسیم در مقابل این بیماری از ما حفاظت می کند. اما این بیماری بیشتر به میزان ویتامین دی و ورزش ربط دارد، نه به مصرف شیر و کلسیم. افرادی که کلسیم مورد نیاز خود را از شیر بدست آورده و محصولات حیوانی می خورند، تولید اسید بدن آنها زیاد می شود، این اسید به طور پنهان در دستگاه هاضمه آنهاست که در واقع توسط میزان پروتئین بالای محصولات حیوانی تولید می شود. این پروتئین زیاد فشار زیادی به کلیه ها می آورد و اسید سبب می شود که کلسیم بیشتری از استخوانها برداشته شود و ما به این شکل با رژیم حاوی محصولات حیوانی دارای پروتئین زیاد، کلسیم را از طریق ادرار از دست می دهیم. لذا اگر غذای ما پروتئین زیادی داشته باشد، کلسیم زیادی از دست می دهیم.

نکته این است که سبزیجات سبز دارای کلسیم هستند و ویتامین دی از کلسیم مهم تر است. ما در رژیم مان به کلسیم نیاز داریم. اما بیشتر به ویتامین دی و دیگر موادی که در گیاهان سبز موجود است، نیازمندیم، زیرا این سبزیجات و دانه های کنجد نیز کلسیم زیادی دارند، ویتامین "کا" و دیگر مواد فتوشیمیایی که برای سلامت استخوان شما مفید هستند را دارد. لذا پیام مهم در اینجا این است که برای درمان پوکی استخوان تنها به دارو اکتفا نکنید، فکر نکنید که کلسیم می تواند شما را درمان کند و نوشیدن شیر در مقابل بیماری از شما محافظت میکند، اینطور نیست! باید به شدت ورزش کنیم، باید راه برویم، بپریم و نرمش کنیم تا استخوان های ما و پاها و کمرمان قوی شود. باید به مقدار کافی ویتامین دی استفاده کنیم، و گیاهان سبز مصرف نماییم، و مغزها و دانه. و فرمول محافظت کامل در مقابل پوکی استخوان همین است. امروزه فروشگاه ها دارای جایگزین های گیاهی بسیار مغذی برای گوشت گاو هستند.
دیوید رومن: خوشبختانه، این روزها انواع مختلفی از محصولات جانشین شیر، همچون شیرهای گیاهی وجود دارد، نه فقط شیر سویا، بلکه انواع دیگر که از جو، برنج، بادام و بسیاری مواد دیگر تهیه شده اند، و همه آنها طعم بسیار خوبی دارند. در بسیاری از موارد، به این محصولات جانشین شیر کلسیم نیز افزوده اند. شما می توانید شیرهای گیاهی با کلسیم بیابید، اینها نیز مقدار کلسیم لازم را به بدن شما می رسانند؛ در نتیجه دیگر نیازی به نگرانی در این مورد نیست.
امید است همگان در جهانی که به زودی وگان می شود، از سلامتی خوب و عمر طولانی لذت ببرند.
برای کسب اطلاعات بیشتر می توانید کتاب های ترجمه شده کمیته پزشکان طب پاسخگو را که توسط کانون انسان پاک، زمین پاک ترجمه و طراحی شده در لینک های زیر دانلود و مطالعه نمایید. 

همه چیز درباره پوکی استخوان 

زمانی که شما جوان هستید سرعت ساخت استخوان از تجزیه آن بیشتر است لذا تراکم استخوانی افزایش می یابد. حدود سن 30 سالگی شما به بیشترین تراکم استخوانی خود می رسید. بعد از آن، بازساخت استخوانی ادامه خواهد داشت اما سرعت از دست دادن کمی بیشتر از ساخت آن است.

به گزارش بلاغ،استئوپروز به معنی استخوان های خلل و فرج دار است که باعث ضعیف و شکننده شدن استخوان ها می گردد، تا حدی که یک فشارکوچک مثل خم شدن یا سرفه کردن می تواند به شکستگی منجرشود. دربیشتر موارد، سطوح پایین کلسیم و دیگر مواد معدنی موجود در استخوان ها باعث ضعیف شدن آن ها می گردد.

یکی از عوارض عمومی استئوپروز شکستگی است که بیشتر درستون فقرات، لگن و کمر رخ می دهد. اگرچه بیشتر به عنوان یک بیماری در خانم ها درنظر گرفته شده است، اما می تواند مردان را نیز درگیر کند و صرف نظر از آن هایی که مبتلا به استئوپروز هستند، بسیاری از مردم چگالی استخوانی پایینی دارند که آن ها نیز در معرض خطر استئوپروز هستند.

باید بدانید که هیچ گاه برای پیشگیری یا کنترل استئوپروز خیلی دیر و یا خیلی زود نیست. شما می توانید برای داشتن استخوانهایی محکم و سالم در طول زندگی، اقداماتی به عمل آورید.

نشانه ها

معمولا شما در مراحل اولیه آسیب های استخوانی، درد یا علامت دیگری نخواهید داشت. اما هنگامی که استخوان ها در اثر استئوپروز ضعیف می شوند، ممکن است علائمی شامل موارد زیر بروز کند:
 
- درد پشت؛ به علت شکستگی یا فروریختگی مهره ها که می تواند بسیار شدید باشد.
- کوتاهی قد به مرور زمان
- خمیدگی یا قوز
- شکستگی مهره ها، کمر، لگن یا دیگراستخوان ها

علت

دانشمندان هنوز نمی دانند که حقیقتا علت بروز استئوپروز و یا پوکی استخوان چیست، اما آن چه مشخص است آن است که در این حالت فرآیند نرمال بازساخت استخوان از بین می رود و یا کند می گردد.

استخوان های شما به طور پیوسته در حال تغییر هستند، بافت استخوانی نو ساخته شده و بافت های قدیمی فرو می ریزند (باز جذب)، این فرآیند بازساخت نامیده می شود. زمانی که شما جوان هستید سرعت ساخت استخوان از تجزیه آن بیشتر است لذا تراکم استخوانی افزایش می یابد. حدود سن 30 سالگی شما به بیشترین تراکم استخوانی خود می رسید. بعد از آن، بازساخت استخوانی ادامه خواهد داشت اما سرعت از دست دادن کمی بیشتر از ساخت آن است.

احتمال بروز استئوپروز وابسته به این است که شما در دوره اوج تراکم استخوان، سنین 20 تا 30 سالگی، چه مقدار توده استخوانی به دست آورده و بعد از آن با چه سرعتی از دست بدهید. هر چه ذخیره تراکم استخوانی شما بالاتر باشد، در واقع ذخیره بیشتری داشته و احتمال بروز استئوپروز کمتر خواهد بود.

استحکام استخوان ها به سایز و چگالی آن ها بستگی دارد، بخشی از چگالی استخوانی وابسته به میزان کلسیم، فسفر و مقدار دیگر مواد معدنی در استخوان ها است. زمانی که مقدار مواد معدنی در استخوان ها کمتر از حد طبیعی باشد، آن ها استحکام کمتری دارند و در نهایت ساختار محافظتی داخلی خود را از دست خواهند داد.

موارد دیگری مانند سطح هورمون هانیز بر چگالی استخوانی اثر گذار هستند. متاسفانه در زنان زمانی که میزان استرو‍ژندر یائسگی کاهش می یابد، تجزیه بافت استخوانی بیشتر می شود. در مردان نیز سطوح پایین تستوسترون و هورمون های جنسی می تواند باعث از دست دهی بافت استخوان گردد.

عوامل خطر

برخی ازعواملی که احتمال بروز استئوپروز را افزایش می دهند قابل تغییر اما برخی دیگر غیر قابل تغییر هستند.

عوامل خطری که می توانید آن ها را تغییردهید:

- دریافت پایین کلسیم: کمبود همیشگی کلسیم یک نقش اصلی در پیشرفت استئوپروز دارد. دریافت پایین کلسیم در کاهش چگالی استخوان، در از دست دادن زودرس بافت استخوانی و افزایش خطر شکستگی نقش دارد.

- مصرف تنباکو: نقش اصلی تنباکو در استئوپروز به طور واضح روشن نیست، اما محققین مطمئن هستند که مصرف تنباکو با ضعیف شدن استخوان ها ارتباط دارد.

- اختلالات غذا خوردن: زنان و مردان دچار بی اشتهایی عصبی یا بولیمیا در معرض خطر چگالی استخوانی پایین می باشند.

- زندگی بی تحرک: افرادی که زمان زیادی را بدون تحرک و نشسته می گذرانند نسبت به افرادی که تحرک بیشتری دارند، بیشتر در معرض خطر استئوپروز می باشند. هر نوع فعالیت ورزشی تحمل وزن برای استخوان ها مفید است، به ویژه به نظر می رسد که پیاده روی، دویدن، پریدن، نرمش های بدنی و کار با وزنه برای ساختن استخوان های سالم مفید هستند.

- مصرف الکل: مصرف الکل خطر بروز استئوپروز را افزایش می دهد، زیرا الکل میتواند در توانایی بدن برای جذب کلسیم تداخل کند.

- مصرف فراوان قهوه و چای: کافئین موجود در این مواد غذایی در جذب کلسیم اختلال ایجادمی کند.

- مصرف غذاهای حاوی نمک فراوان.

- مصرف فراوان نوشابه های گازدار

- مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی: مصرف طولانی مدت داروهای کورتیکواستروئیدی مثل پردنیزون، کورتیزون، پردنیزولون و دگزامتازون به استخوان ها آسیب می رسانند. این داروها از درمان های متداول بیماری های مزمنی مثل آسم، آرتریت روماتوئید و لوپوس هستند و ممکن است شما نتوانید مصرف آن ها را برای کاهش خطر استئوپروز قطع کنید. چنان چه مجبور هستید برای دوره طولانی از استروئید ها استفاده کنید، پزشک شما باید چگالی استخوانی تان را چک کرده و داروهای دیگری برای جلوگیری از زیان استخوان توصیه کند.

- مصرف طولانی مدت داروهای مهار کننده آروماتاز برای درمان سرطان پستان، داروهای ضد افسردگی که مهارکننده های انتخابی سروتونین (SSRIs) نامیده می شوند، داروی درمان سرطان مانند متوترکسات، برخی داروهای ضد حمله عصبی، داروهای بلوکه کننده اسید که مهارکننده های پمپ پروتون نامیده می شوند و داروهای ضد اسید معده حاوی آلومینیوم همگی با افزایش خطر استئوپروز در ارتباط هستند.

فاکتورهای خطری که نمی توانید تغییردهید:

جنسیت زن: شکستگی های ناشی از استئوپروز در زنان 2 برابر مردان می باشد.

افزایش سن: با افزایش سن خطر ابتلا به استئوپروز افزایش مییابد.

نژاد: نژاد آسیایی یا سفیدپوستان در معرض خطر بالای استئوپروز می باشند.

سابقه خانوادگی: چنان چه والدین یا خواهر و برادری مبتلا به استئوپروزدارید باید بدانید که شما در معرض خطر می باشید، به ویژه اگر سابقه خانوادگی شکستگی نیز داشته باشید.

سایز اسکلت: زنان و مردان لاغر(با نمایه توده بدنی 19 و کمتر) یا اسکلت بدنی کوچک در معرض خطر هستند، زیرا احتمالا تراکم استخوانی کمتری برای بهره بری از آن در سنین بالاتردارند.

هورمون تیروئید: هورمون تیروئید خیلی بالا نیز می تواند باعث از دست دهی بافت استخوان گردد. این حالت می تواند هم با فعالیت بیش از حد تیروئید(هیپرتیروئیدیسم) و هم با دریافت بالای هورمون تیروئید در درمان کم کاری تیروئید(هیپوتیروئیدیسم) رخ دهد.

یائسگی و یا عدم پریودهای ماهیانه در خانم ها: در این موارد با کاهش سطح استروژن بروز استئوپروز تشدید می گردد.

وضعیت های پزشکی و فرآیند هایی که سلامت استخوان را تحت تاثیر قرار می دهند: جراحی های معده (گاستروکتومی) و جراحی های کاهش وزن می تواند بر توانایی بدن در جذب کلسیم اثرگذار باشد. بنابراین شرایطی مانند بیماری های کرون، سلیاک، هیپرپاراتیروئیدیسم وبیماری کوشینگ(یک اختلال نادر که در آن غده فوق کلیه هورمون های کورتیکواستروئیدی بیش از حد نرمال تولید می کند) نیز می توانند چنین شرایطی ایجاد کنند

عوارض

شکستگی ها بیشترین عارضه ی جدی و مکرر استئوپروز هستند که اغلب در ناحیه لگن و ستون فقرات که وزن بدن را تحمل می کنند رخ می دهند.

شکستگی های لگن بیشتر به دنبال یک زمین خوردن یا افتادن رخ می دهند.

اگر چه بیشتر مردم درمان های جراحی پزشکی را به خوبی انجام می دهند اما شکستگی های لگن در اثر ناتوانی و حتی مرگ به ویژه در افرادمُسن تر، از عوارض بعد از جراحی هستند.

شکستگی ناحیه کمر در اثر افتادن نیز متداول می باشد.

در برخی موارد، شکستگی ستون فقرات حتی بدون افتادن و یا آسیب فیزیکی مشخص رخ می دهد.

استخوان های پشت (مهره ها) ممکن است چنان ضعیف شوند که شروع به فرو ریختن کنند. فشار شکستگی ها می تواند باعث درد شدیدی گردد که  نیاز به یک دوره ترمیم طولانی دارد.

چنان چه شکستگی های این چنینی زیادی داشته باشید، ممکن است به مرور به علت خمیده شدن دچار کوتاهی قد شوید.
 
آمادگی برای ویزیت پزشک

ممکن است پزشک خانوادگی تان یا یک پزشک عمومی اولین فردی باشد که تست چگالی استخوان را برای تان تجویز کند. به هرحال شاید بعد از آن به یک دکتر متخصص غدد، روماتولوژیست و یا متخصص تغذیه و متابولیسم ارجاع داده شوید.

در ادامه اطلاعاتی آورده شده که به شما کمک می کند برای ملاقات باپزشک آماده شده و بدانید چه انتظاری باید از وی داشته باشید.

اقداماتی که شما یابد انجام دهید

- هر نوع علامتی که متوجه شده اید را یادداشت کنید.  به یاد داشته باشید که ممکن است هیچ علائمی نداشته باشید.

- اطلاعات شخصی کلیدی خود را یادداشت کنید. شامل هر نوع استرس مهم یا تغییرات اخیر در زندگی

- لیستی از تمام داروهای مصرفی تهیه کنید . تمام ویتامین ها و مکمل هایی که در حال حاضر یا در گذشته مصرف می کردید. به ویژه اگر نوع و دوز مصرفی مکمل های کلسیم و ویتامین D را ثبت کنید بسیار کمک کننده خواهد بود زیرا انواع مختلفی از آن ها موجود است. چنان چه مطمئن نیستید چه اطلاعاتی مورد نیاز است، می توانید بسته داروی خود را همراه داشته باشید.

سوالاتی برای پرسیدن از پزشک خود یادداشت کنید:

از آن جا که زمان ملاقات شما محدود است، تهیه لیست سوالات به شما کمک می کند که بیشترین زمان مفید را با پزشک داشته باشید. سوالات را به ترتیب اهمیت لیست کنید.

در مورد استئوپروز، برخی سوالات به شرح زیر است:

- آیا من مبتلا به استئوپروز هستم؟
- چه آزمایشاتی برای تایید تشخیص باید انجام دهم؟
- چه درمان هایی وجود دارد و شما کدام یک را توصیه می کنید؟
- این روش درمانی چه عوارض جانبی خواهد داشت؟
- آیا جایگزینی برای این دارو وجود دارد که به من تجویز کنید؟
- جایگزین هایی برای روش درمانی اولیه برای پیشنهاد به من وجود دارد؟
- من مشکلات پزشکی دیگری هم دارم، چگونه این موارد را به بهترین شکل کنار هم مدیریت کنم؟
- آیا ممانعتی برای فعالیت بدنی دارم؟
- آیا باید ر‍ژیم غذایی خود را تغییر دهم؟
- آیا نیاز به مکمل دارم؟
- آیا بروشور یا مورد دیگری وجود دارد که به خانه ببرم؟ چه وب سایتی را برای بازدید توصیه می کنید؟
- آیا برنامه درمانی فیزیکی که برای من سودمند باشد وجود دارد؟
- چه کاری برای جلوگیری از بدتر شدن وضعم می توانم انجام دهم؟

علاوه بر این سوالات نباید در پرسیدن مطالبی که در طول زمان ملاقات به خوبی متوجه نمی شوید تردید کنید.

آنچه از پزشک انتظار می رود

احتمالا پزشک تان از شما سوالاتی خواهد پرسید. آمادگی برای پاسخ دهی به سوالات به حفظ زمان کمک خواهد کرد. پزشک احتمالا از شما خواهد پرسید:

آیا تا به حال شکستگی استخوانی داشته اید؟
آیا متوجه کاهشی در قدتان شده اید؟
ر‍ژیم تان چگونه است؟ فکر می کنید مقدار کافی کلسیم و ویتامین D دریافت می کنید؟
آیا ویتامین یا مکمل دریافت می کنید؟
چه قدر ورزش می کنید؟
قبلا بیشتر ورزش می کردید یا کمتر؟
آیا کسی در خانواده شما استئوپروز دارد؟
آیا در خانواده سابقه شکستگی استخوان وجود دارد؟
آیا جراحی معده یا روده داشته اید؟
آیا اسهال مزمن دارید؟
آیا داروهای کورتیکواستروئیدی (پردنیزون، کورتیزون) به شکل قرص، تزریقی، شیاف یا پماد استفاده می کنید؟

چنانچه به پوکی استخوان مبتلا هستید:

چنان چه به استئوپروز مبتلا هستید، این پیشنهادات به خفیف کردن علائم بیماری و حفظ استقلال وعدم وابستگی تان کمک خواهد کرد:

وضعیت اندامی خوب خود را حفظ کنید: وضعیت خوب، که به صورت سر و چانه به سمت بالا، شانه ها عقب، کمر صاف و قوس ستون مهره ها کم، تعریفمی شود کمک می کند تا فشار کمتری در ناحیهستون فقراتداشته باشید. زمانی که نشسته اید یا رانندگی می کنید، یک پارچه لوله شده را پشت خود قرار دهید. هنگام انجام کارهای دستی یا مطالعه کردن هرگز خم نشوید. برای بلند کردن اجسام روی زانو خم شوید نه کمر و پشت تان را صاف نگه دارید.

از افتادن جلوگیری کنید: کفش های پاشنه کوتاه با کف غیرلیز  بپوشید و خانه خود را از نظر سطوح فرش شده، لیز و لغزنده که ممکن است باعث زمین خوردن شما شوند کنترل کنید. اتاق ها راکاملا روشن نگه دارید و در محیط حمام با نصب دستگیره به دیوارها به حفظ تعادل خود کمک کنید و مطمئن شوید که به راحتی می توانید از تخت پایین آیید.

درد را تحت کنترل قرار دهید: در مورد راه های کنترل درد با پزشک صحبت کنید. هرگز دردهای مزمن را نادیده نگیرید. چنان چه این دردها درمان نشده باقی بمانند، می تواندتحرک  شما را محدود کرده و باعث درد بیشتر شوند.

چه زمانی به پزشک مراجعه کنیم؟

از آن جایی که استئوپروز به ندرت تا مراحل پیشرفته علامت یا نشانه ای دارد، متخصصین در شرایط زیر آزمایش چگالی استخوانی را توصیه کرده اند:

- زنان بالای 65 سال و مردان بالای 70 سال، صرف نظر از فاکتور های خطر
- زنان بعد از یائسگی با حداقل یک فاکتور خطر استئوپروز
- مردان بین 50 تا 70 سال با حداقل یک فاکتور خطر استئوپروز
- سنین بالای 50 سال با سابقه شکستگی استخوان
- دریافت داروهایی مثل پردنیزون، داروهای بازدارنده آروماتاز و داروهای ضد حمله عصبی که با استئوپروز ارتباط دارند.
- زنان بعد از یائسگی که به تازگی درمان های هورمونی را قطع کرده اند
- زنانی که با یائسگی زودرس مواجه هستند.

آزمایش های تشخیصی

به طور معمول، پزشکان استئوپروز را به وسیله اندازه گیری چگالی استخوان، تشخیص می دهند.
 
اندازه گیری جذب اشعهX x : بهترین تست برای شناسایی، تست اندازه گیری جذب اشعه ایکس (DXAE)، می باشد. این یک روش سریع و ساده و با نتایج دقیق است که چگالی استخوان را در ستون فقرات، لگن و کمر(ناحیه هایی از بدن که بیشتر تحت تاثیر استئوپروز هستند)، اندازه گیری می کند و برای پیگیری دقیق تغییرات استخوانی در طول زمان استفاده می شود.

آزمایشات دیگری که می توانند چگالی استخوان را به طوردقیق اندازه گیری کنند شامل موارد زیر است:
 
- اولتراسوند
- سی تی اسکن
- اندازه گیری جذب فوتون های تک

درمان دارویی

برخی ازدرمان های دارویی به منظور کمک به کند کردن از دست دهی بافت استخوان و حفظ توده استخوانی وجود دارند که شامل موارد زیر است:
 
- بیس فسفونات ها: مشابه استروژن، این گروه از داروها از شکستن استخوان جلوگیری کرده، نگهدارنده توده استخوانی هستند وحتی چگالی استخوان در ستون فقرات و لگن را افزایش داده و خطر شکستگی ها را کاهش میدهند. برخی ازداروهای این گروه شامل آلندرونات(fosamax)، ایباندرونات (boniva)، ریزدرونات (actonel) و اسید زولدرونیک (reclast) است.

بیس فسفونات ها به ویژه برای مردان، بزرگسالان جوان و افراد دارای استئوپروز ناشی ازاستروئید مفید هستند. هم چنین به منظور پیشگیری از استئوپروز در افرادی که نیاز به دوره طولانی درمان های استروئیدی برای بیماری های مثل آسم و آرتریت دارند، استفاده می شوند. عوارض جانبی که می تواند شدید باشد شامل حالت تهوع، درد شکمی، سختی بلع و خطر التهاب مری یا سرطان های مری می باشند.

بیس فسفونات هایی که یک بار در هفته یا یک بار در ماه مصرف می شوند مشکلات معدی کمتری ایجاد می کنند. چنان چه قادر به تحمل بیس فسفونات خوراکی نباشید، پزشک می تواند تزریق دوره ای وریدی بیس فسفونات را به شما توصیه کند. هم چنین عوارض جانبی جدی با مصرف بیس فسفونات ها مثل تحلیل بافت استخوانی فک، ضربان قلب نامنظم و اختلالات بینایی  گزارش شده است. در مورد عوارض وفواید این دارو با پزشک خود مشورت کرده و برای جراحی دندان، دندان پزشک تان را درمورد داروهایی که قبلا استفاده می کردید مطلع کنید.

- رالوکسیفن (evista): این دارو به گروهی از داروها که تعدیل کننده های انتخابی رسپتور استروژن (SERMs) نامیده می شوند تعلق دارند. Raloxifene  همان تاثیرات مفید استروژن بر چگالی استخوان در زنان بعد از یائسگی را بدون برخی خطرات مرتبط با استروژن  مثل افزایش خطر سرطان رحم و احتمالا سرطان پستان دارد. سرخی صورت یکی از عوارض جانبی این دارو است و چنان چه شما سابقه لختگی خون داشته باشید باید از مصرف این دارو اجتناب کنید. این دارو به طور معمول در مردان توصیه نمی شود، تنها یک مطالعه کوچک نشان داده است که این دارو ممکن است برای حفظ چگالی استخوانی در مردان نیز مفید باشد.

- کلسیتونین: کلسیتونین هورمونی که به وسیله غده تیروئید ساخته می شود، بازجذب استخوان را کاهش داده و از دست دهی بافت استخوانی را کند می کند. هم چنین از شکستگی های ستون فقرات جلوگیری کرده وحتی ممکن است باعث تسکین دردهای ناشی از تراکم شکستگی ها گردد. این دارومعمولا به شکل اسپری بینی استفاده می شود و ممکن است در برخی افراد باعث سوزش وناراحتی بینی گردد، اما هم چنین به فرم داروی تزریقی نیز موجود است.از آنجا که کلسیتونین به اندازه بیس فسفونات ها قوی نیست، معمولا برای افرادی که قادر به مصرف داروی دیگری نیستند کنار گذاشته می شود.

- تری پاراتید (forteo ): این داروی قوی یک آنالوگ پاراتیروئید هورمون است که برای درمان استئوپروز در زنان بعد ازیائسگی و مردان با خطر بالای شکستگی استفاده می شود. این دارو با تحریک رشد بافت استخوانی نو عمل می کند، در حالی که دیگر داروها از طریق ممانعت از از دست دهی بافت استخوان اثرگذار هستند. تری پاراتید به صورت یک بار تزریق زیر جلدی درروز در ناحیه شکم یا ران تجویز می شود. اثرات طولانی مدت آن باید مطالعه شود، بنابراین این دارو برای کمتر از 2 سال توصیه شده است.

هورمون درمانی

اگر چه هورمون درمانی می تواند خطر لخته شدن خون،سرطان رحم، سرطان پستان و احتمال ناراحتی های قلبی را افزایش دهد با این حال استروژن به خصوص اگر بلافاصله بعد از یائسگی شروع شود، می تواند به حفظ دانسیته استخوانی کمک کند.

به علت نگرانی های موجود در مورد بی خطر بودن این روش و نیز به علت در دسترس بودن درمان های دیگر، معمولا هورمون درمانی اولین انتخاب برای درمان نمی باشد.

درمان فیزیکی

علاوه بر درمان های دارویی و هورمونی، برنامه درمانی فیزیکی به استحکام استخوان ها کمک کرده و با بهبود بخشیدن به وضعیت اندامی، تعادل وقدرت ماهیچه ها، احتمال رخ دادن شکستگی را کاهش می دهد.

پیشگیری

سه فاکتور مهم برای این که سلامت استخوان های خود را در طول زندگی حفظ کنید شامل موارد زیر است:

- مقدار کافی کلسیم
- مقدار کافی ویتامین D
- فعالیت بدنی منظم

کلسیم

مقدار کلسیم مورد نیاز برای حفظ سلامتی در طول دوره زندگی متغیر است. متخصصین علوم پزشکی دریافت روزانه این مقادیر کلسیم از غذا و مکمل را توصیه کرده است:

تا یک سالگی                210 تا 270 میلی گرم
1 تا 3 سالگی               500 میلی گرم
4 تا 8 سالگی               800  میلی گرم
9 تا 18 سالگی             1300 میلی گرم
19 تا 50 سالگی           1000 میلی گرم
51 سال و بیشتر           1200 میلی گرم

اصلی ترین منابع کلسیم محصولات لبنی هستند اما تنها منابع آن نمی باشند.  بادام،  بروکلی،  اسفناج، کلم پخته، کنسرو سالمون با استخوان، ساردین و محصولات سویا نیز غنی از کلسیم هستند.اگر کلسیم کافی از طریق رژیم غذایی دریافت نمی کنید، از مکمل های کلسیم استفاده کنید.  متخصصین همچنین  توصیه می کنند که بیشتر از 2500 میلی گرم کلسیم در روز دریافت نکنید.

ویتامین D

دریافت مقدار کافی ویتامین D به اندازه کلسیم برای سلامت استخوان ها مهم است. هنوز دانشمندان به درستی نمی دانند که مقدار مطلوب مورد نیاز ویتامین D در روز چه مقدار است، اما صحیح است که هر فرد بالای 1 سال تا  2000 واحد بین المللی  در روز دریافت کند. به طور کلی متخصصین توصیه کرده اند که بزرگسالان 400 تا 1000 واحد بین المللی در روز دریافت کنند.

اگر چه خیلی از مردم مقدار کافی ویتامین D را از نور خورشید دریافت می کنند، اما در صورتی که شما در عرض جغرافیایی بالایی ساکن هستید، بیشتر در خانه هستید یا  به طور منظم برای پیشگیری از سرطان پوست از کرم های ضدآفتاب استفاده می کنید و یا در کشورهای اسلامی که خانم ها در طول روز از حجاب استفاده می نمایند نور خورشید منبع خوبی نمی باشد. همچنین با وجود این که ویتامین D در ماهی های چرب  مثل تون و ساردین و در زرده تخم مرغ وجود دارد، ممکن است این غذاها به طور روزانه خورده نشوند  Dمکمل های ویتامین یا کلسیم وVit D   می توانند یک جانشین مناسب باشند.

فعالیت بدنی

ورزش به ساخت استخوان های قوی و اتلاف کند آن ها کمک می کند.

شروع فعالیت بدنی از هر زمان برای استخوان های شما مفید خواهد بود، اما بیشترین اثر را زمانی خواهد داشت که شما از دوران جوانی ورزش را به طور منظم آغاز کرده و در طول زندگی آن را ادامه دهید. ورزش های قدرتی را با ورزش های تحمل وزن همراه کنید. تمرین های قدرتی به قدرت عضلات و استخوان ها در بازو و بالای ستون فقرات کمک می کند و تمرین های تحمل وزن مثل پیاده روی، پریدن، دویدن، بالا رفتن از پله، طناب زدن و اسکی بیشتر بر استخوان ها در ناحیه پا، باسن و پایین ستون فقرات اثر گذار است. شنا، دوچرخه سواری و تمرین های ورزشی با دستگاه می توانند یک تمرین خوب برای سیستم قلب و عروق باشند اما به علت کم فشار بودن به اندازه تمرین های تحمل وزن برای استخوان ها مفید نمی باشند.

نکات دیگر برای پیشگیری

این اقدامات نیز می توانند برای کمک به پیشگیری از اتلاف استخوان ها مفید باشند:

* عدم مصرف سیگار: مصرف سیگار، احتمالا به وسیله کاهش میزان استروژنی که بدن خانم ها تولید می کند و با کاهش جذب روده ای کلسیم باعث افزایش اتلاف استخوان می شود. لذا عدم مصرف سیگار و یا ترک آن در بهبود تراکم استخوان مفید خواهد بود.

* عدم مصرف الکل: الکل می تواند باعث کاهش شکل گیری استخوان و هم چنین کاهش توانایی بدن در جذب کلسیم گردد.

* محدود نمودن مصرف نوشابه های گازدار: مصرف فراوان نوشابه های گازدار از جذب کلسیم جلوگیری می نماید و بهتر آن است که به وسیله شیر و نیز آب میوه های طبیعی جایگزین گردند.

* محدود نمودن مصرف کافئین: مصرف فراوان قهوه و چای نیز از جذب کلسیم جلوگیری می نماید لذا باید مصرف این مواد غذایی نیز محدود گردد.

* محدود نمودن مصرف نمک: مصرف فراوان نمک از بازجذب کلسیم در بدن جلوگیری کرده و لذا در هنگام طبخ از نمک اضافی استفاده نکنید علاوه بر آن که از مصرف تنقلات حاوی نمک فراوان بپرهیزید./